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特別養護老人ホーム おうよう園へのお問い合わせ

特別養護老人ホーム おうよう園へのお問い合わせはメールフォーム、またはお電話にてお問い合わせください。また、特別養護老人ホームへの入所お申込みも下記フォームから受け付けております。
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特別養護老人ホーム おうよう園

TEL:0172-36-2074

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入所・入院開始日 平成

在宅サービスについて

保険者(自治体)
保険者番号
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要介護度
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平成日~平成
在宅サービス
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※サービスの使い方を改善したい(具体的な内容)
事業者名
担当氏名
担当電話番号
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入所申込代理人の方について

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続柄 その他
住所
電話番号
自宅以外
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入所をご希望の方の身体状況等について

同居の方について
同居の方の年齢
介護される方
介護される方の健康状態
介護される方の仕事
介護介護を手伝う方
介護介護を手伝う方の続柄
お住まいについて
自宅に問題がある場合
介護する上での住宅の問題について その他
その他にあてはまるもの その他
医療器具を使っている その他
今までかかった主な病気 お分かりになる範囲で結構です。(例:高血圧・糖尿病など)
病気の既往 その他
備考
確認 (必須) 私は、貴施設に入所を希望します。この申込書にある内容を保険者・在宅介護支援センター・指定するケアマネージャーへ提供することに同意します。

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