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特別養護老人ホームおうよう園へのお問い合わせ

特別養護老人ホームおうよう園へのお問い合わせはメールフォーム、またはお電話にてお問い合わせください。また、特別養護老人ホームへの入所お申込みも下記フォームから受け付けております。
※メールの場合、すぐに回答ができない場合もございます。お急ぎの方はお電話でお願いいたします。

特別養護老人ホームおうよう園

TEL：0172-36-2074

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入所お申込み

介護保険被保険者証の内容

入所を希望の方のお名前（必須）
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性別（必須）	男性女性
生年月日（必須）	年月日満歳
住所（必須）	〒
電話番号（必須）	自宅以外
携帯電話番号
介護・治療を行っている場所
施設の名称
担当氏名
電話番号
ファックス番号
入所・入院開始日	平成年月日

在宅サービスについて

保険者（自治体）
保険者番号
被保険者番号
要介護度	12345申請中
有効期間	日平成年月日～平成年月日
在宅サービス	使っている使っていない
今後の利用	今のままでよいもっと増やしたい
※サービスの使い方を改善したい（具体的な内容）
事業者名
担当氏名
担当電話番号
ファックス番号

入所申込代理人の方について

お名前
ふりがな
続柄	配偶者子（同居）子（別居）その他
住所	〒
電話番号	自宅以外
携帯電話番号

入所をご希望の方の身体状況等について

同居の方について	一人暮らしご夫婦のみ同居者
同居の方の年齢
介護される方	いるいない
介護される方の健康状態	健康病弱病気で治療中障害がある
介護される方の仕事	働いている働いていない
介護介護を手伝う方	いるいない
介護介護を手伝う方の続柄	親族近所の方それ以外の方
お住まいについて	自宅自宅以外だか戻る家がある自宅以外で戻る家がない
自宅に問題がある場合	立ち退きを求められている家屋の老朽化が著しい
介護する上での住宅の問題について	エレベータの無い集合住宅の二階以上に住んでいる自分の部屋が無い自分の部屋他は別の階にトイレや風呂がある立ち退きを求められている家屋の老朽化が著しいその他
その他にあてはまるもの	徘徊暴力行為暴力行為異食大声や奇声その他
医療器具を使っている	膀胱カテーテル暴力行為鼻腔カテーテル在宅酸素胃ろう膀胱ろうインシュリン注射人工透析その他
今までかかった主な病気	お分かりになる範囲で結構です。（例：高血圧・糖尿病など）
病気の既往	B型肝炎C型肝炎梅毒MRSA疥癬ない不明その他
備考
確認（必須）	私は、貴施設に入所を希望します。この申込書にある内容を保険者・在宅介護支援センター・指定するケアマネージャーへ提供することに同意します。

※確認の欄にチェックされていないと送信が行えませんので、ご確認をお願いいたします。

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介護老人福祉施設おうよう園では、個人情報保護の重要性を認識し、以下の通り個人情報保護方針を定め、従業員にその徹底をはかり、個人の権利利益の保護に努めております。
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（FAX） 0172-36-2686

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