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特別養護老人ホーム おうよう園

TEL:0172-36-2074

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      平成

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      保険者番号

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      要介護度

      有効期間


      平成日~平成

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      ※サービスの使い方を改善したい(具体的な内容)

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      その他

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      その他

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      病気の既往

      その他

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      私は、貴施設に入所を希望します。この申込書にある内容を保険者・在宅介護支援センター・指定するケアマネージャーへ提供することに同意します。

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